кошка,которая... (morita) wrote,
кошка,которая...
morita

Category:

Курильщикам всего мира посвящается

Тема сегодняшнего разговора очень актуальна для индустриального общества.Сегодня мы будем говорить о болезни,которая называется четырьмя заглавными буквами-ХОБЛ.

По оценкам ВОЗ 210 миллионов человек во всем мире страдают ХОБЛ.В 2005 году от ХОБЛ умерло более трех миллионов человек, что составило 5% всех случаев смерти в мире в этом году.Почти 90% случаев смерти от ХОБЛ происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Основной причиной развития ХОБЛ является воздействие ирритантов (раздражающих веществ) табачного дыма (в результате потребления табака или вдыхания вторичного табачного дыма) и других промышленных агентов (диоксид серы, диоксид азота, озон,хлор,строительная пыль,загрязнение воздуха внутри помещений-например, в результате использования твердого топлива для приготовления пищи и обогрева,частые инфекции нижних дыхательных путей в детстве).Генетическими факторами риска развития ХОБЛ является дефицит альфа-один-антитрипсина.
http://nedygam.net/2008/06/21/deficit_alfa1_antitripsina.html
В настоящее время болезнь поражает мужчин и женщин почти равномерно, отчасти, в связи с возросшим потреблением табака среди женщин в странах с высоким уровнем дохода.ХОБЛ неизлечима, но лечение позволяет замедлить развитие болезни.
Что кроется за этими цифрами и буквами?

ХОБЛ - это собирательное понятие, включающее в себя группу заболеваний бронхиального дерева. Ведущими признаками ХОБЛ являются сужение просвета мелких бронхов (бронхообструкция) и хроническое течение заболевания с периодами обострения и ремиссии.

ХОБЛ включает в себя следующие заболевания: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь.У каждого из них есть множество своих особенностей,и несколько очень важных общих патогенетических черт,на основе которых их объединили в ХОБЛ:
1)повреждение клеток бронхов с развитием спазма бронхов, отека, усиления образования слизи, размножением микроорганизмов и образования эмфиземы;

2)разрастание соединительной (рубцовой) ткани, утолщению слизистой бронхов.

В результате указанных процессов возникает обструкция (сужение просвета) бронхов,которая может быть как обратимой,так и необратимой под действием лекарственных веществ.
Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и одышка. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях.На поздних стадиях ХОБЛ появляется одышка в покое,присоединяются симптомы хронической сердечной недостаточности-отеки на ногах,увеличение печени,асцит.С учетом особенности ХОБЛ в виде трудно отделяемой вязкой слизисто-гнойной мокроты,в практике врача-реаниматолога больной ХОБЛ 4 представляет собой симбиоз "засушенного" и "залитого" больных,что имеет значение для назначения инфузионной терапии.
При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ имеются признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии,а так же сердечной недостаточности отмечаются "теплый" акроцианоз, набухшие шейные вены,отекинижних конечностей .Характерной внешней чертой больных ХОБЛ является деформация пальцев и ногтей в виде "часовых стекол"-они становятся крупными,круглыми и выпуклыми.
http://old.consilium-medicum.com/media/refer/03_03/6_1.jpg
В клиническом течении ХОБЛ условно выделяется два варианта:
БРОНХИТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ
Благодаря высокой частоте цианоза и сердечной недостаточности больных с хроническим обструктивным бронхитом описывают как "синих отёчников". При этом варианте обструктивного синдрома вслед за воспалительным отёком слизистой оболочки терминальных бронхиол, приводящим к гиповентиляции альвеол, снижению раО2 и повышению раСО2 (гипоксемии и гиперкапнии), возникают спазм альвеолярных капилляров и гипертензия в малом круге кровообращения. Формируется лёгочное сердце, декомпенсация которого проявляется периферическими отёками.

ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ВАРИАНТ
Другим распространённым признаком ХОБЛ выступает эмфизема лёгких, при второй цианоз обычно не выражен, но выражена одышка, поэтому больных называют "розовыми пыхтельщиками". В этом случае также отмечают бронхиальную обструкцию, которая, однако, особенно сильно проявляется на выдохе, когда возникает экспираторный коллапс бронхов, с чем связаны увеличение объёма альвеол, сокращение числа альвеолярных капилляров, отсутствие шунтирования крови (в отличие от бронхитического варианта, вентиляционно-перфузионные отноќшения сохраняются) и нормальный её газовый состав. Курение при эмфиземе лёгких выступает основным этиологическим фактором, хотя у некоторых больќных причиной болезни могут быть вдыхание загрязнителей воздуха и дефицит антитрипсина.
Диагностические критерии ХОБЛ:
1.анамнез и осмотр.
2.функциональные тесты-спирометрия.Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ1 - многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное снижение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное снижение показателя ОФВ1 более чем на 50 мл в год.
В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение. Тем не менее, метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15%. Наиболее ценным является измерение показателей ПСВ для дифференциации ХОБ (хронического обструктивного бронхита) и БА (бронхиальной астмы). При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15%. Наряду с этим регулярное измерение ПСВ служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии при ежедневном самоконтроле как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
3.рентгенологические критерии-усиление и деформация легочного рисунка,низкое стояние куполов диафрагмы,ограничение ее подвижности,гиперпрозрачность легочной ткани,увеличение ретростернального пространства.
С учетом всего вышеперечисленного,по тяжети течения ХОБЛ можно разделить на несколько стадий
546.94 КБ
К сожалению,излечить больного ХОБЛ радикально можно только одним путем-пересадкой комплекса "сердце-легкие".И в итоге терапевтам и пульмонологам остается довольно богатый арсенал разнообразных препаратов,которые при правильном применении дают очень и очень неплохой эффект.Важно лишь помнить,что чем раньше и адекватнее начато лечение-тем позже к вам придет пушистый белый зверек.
Самыми общими рекомендациями пренебрегать не стоит.К ним относятся:
1.здоровый образ жизни,отказ от курения,уменьшение контакта с вредными летучими веществами (вытяжка на рабочем месте,работа в респираторе при необходимости)
2.адекватное и своевременное лечение ОРВИ и острого бронхита
3.патогенетическое лечение ХОБЛ
528.37 КБ
Пять копеек по поводу каждой группы препаратов.
Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются м-холинолитики. Они представлены ипратропия бромидом (длительность действия 6-8 ч) и комбинированным (ипратропия бромид+фенотерол) бронходилататором - беродуалом http://medi.ru/doc/2553.htm. Эффект после ингаляции холинолитиков наступает позднее, чем при использовании симпатомиметиков, но продолжается дольше. Холинолитики обеспечивают конкурентное ингибирование М-холинорецепторов и снижение парасимпатического тонуса бронхов. У этих препаратов обычно отсутствуют системные эффекты. Немаловажно, что по мере старения чувствительность рецепторов к холинолитикам сохраняется. Определенные преимущества имеет беродуал. Его эффект наступает быстрее, чем при монотерапии ипратропия бромидом. Комбинация двух бронходилататоров различного действия в одном препарате потенцирует бронходилатирующий эффект и увеличивает его продолжительность. Частота побочных эффектов беродуала ниже, чем при использовании симпатомиметиков, и он может применяться при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях и у лиц пожилого и старческого возраста. В настоящее время появился новый холинолитик пролонгированного действия, тиотропия бромид, который применяется 1 раз в сутки (спирива)
http://www.mosmed.ru/docv/Vidal_docs/drug_info_11285.asp.
Длительное применение бета-2-агонистов требует мониторинга побочных эффектов, что подразумевает анализ симптоматики, контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмм (ЭКГ). К сожалению, врачам мало известен такой побочный эффект симпатомиметиков, как гипокалиемия. Поэтому при длительной терапии важен мониторинг электролитов.Наиболее распространеннымипрепаратами для лечения ХОБЛявляются:
1. короткого действия являются сальбутамол http://www.webapteka.ru/drugbase/name5915.html
2.продленного действия-серетид http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/seretide.htm
Бронходилататоры в дозируемых аэрозольных упаковках могут применяться с помощью спейсера, который облегчает координацию вдоха и ингаляции препарата, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию.
Теофиллины (тэопек) пролонгированного действия (12-24 ч) эффективны при лечении ХОБЛ и в настоящее время используются достаточно широко как в виде монотерапии, так и в дополнение к симпатомиметикам. В связи с их потенциальной токсичностью предпочтение отдается ингаляционным бронходилататорам.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ
1 -я ступень (базовая) атровент (ипратропиум бромид) по 3-6 вдохов 4 раза в день
2-я ступень атровент - 2-6 вдохов каждые 3-6 часов + беротек (В2-агонист (беродуал)
3-я ступень атровент + беротек +теофиллин (300-900 мг/сут) (беродуал)
4-я ступень атровент + беротек (беродуал) + теофиллин + ингаляционные или пероральные кортикостероиды (беклометазон-преднизолон)
Правила пользования ингаляторами:
Перед первым использованием ингалятора или если ингалятором не пользовались неделю и дольше, удаляют колпачок с мундштука, слегка сдавив колпачок с боков, хорошо встряхивают ингалятор и выпускают одну струю в воздух, чтобы убедиться, что он работает.Использование ингалятора:
1. Удаляют колпачок с мундштука, слегка сдавив колпачок с боков, и осматривают мундштук изнутри и снаружи, чтобы убедиться, что он чистый.
2. Хорошо встряхивают ингалятор.
3. Держат ингалятор между указательным и большим пальцами в вертикальном положении дном вверх, при этом большой палец должен располагаться на основании под мундштуком.
4. Делают максимальный выдох, помещают мундштук в рот между зубами и обхватывают его губами, не сжимая зубами.
5. В момент начала вдоха через рот нажимают на верхнюю часть ингалятора для выпуска дозы Серетида, продолжая при этом делать глубокий вдох.
6. Задержав дыхание, вынимают мундштук изо рта и убирают палец с верхней части ингалятора. Продолжают удерживать дыхание как можно дольше.
7. Для получения второй дозы, держа ингалятор в вертикальном положении, ждут около 30 сек и затем повторяют стадии 2-6.
8. Плотно закрывают мундштук защитным колпачком.
Ошибки пожилых людей при пользовании ингалятором:не могут привести в действие ингалятор,не задерживают дыхание после введения в ротовую полость дозы ингалятора и глубокого вдоха;не делают глубокий вдох;вдыхают но немного запаздывают с началом ингаляции;оказывают экспираторное противодействие;не производят встряхивание ингалятора перед ингаляцией;производят двойное включение ингалятора;забывают снимать колпачок с ингалятора;не делают предварительный выдох;держат ингалятор далеко от рта.
Передозировка бета-адреномиметиков при приступе бронхиальной астмы или обострении ХОБЛ приводит к фатально опасному осложнению-астматическому статусу-наблюдаемый при этом и хорошо изученный синдром "рикошета" характеризуется прогрессирующим утя­желением приступа удушья из-за бронхоконстрикторного действия на­капливающихся метаболитов бета-адреномиметиков. Отмена ингаляций симпатомиметиков предотвращает развитие АС (Федосеев и др. , 1988; Чу­чалин, 1985; Юренев, 1976). Однако следует отметить, что необходимо различать синдром "рикошета" и ухудшение состояния больных из-за неэффективности проведения ингаляционной терапии симпатомиметиками вследствие выраженной бронхиальной обструкции или неправильного выполнения дыхательного маневра при ингаляции.Смертность при астматическом статусе достигает 17 и более процентов.Поэтому " безопасным" пределом для однократного употребления бета-адреностимуляторов служит цифры 6-8 доз ингалятора.Если приступ бронхиальной астмы или ХОБЛ не купировался на фоне применения допустимых доз прописанных на дом доз лекарств,ждать нечего.Вызываем скорую и едем лечиться в стационар.Помним,что кора головного мозга переносит аноксию на протяжении не более пяти минут.
Кортикостероиды используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте. Увеличение ОФВ1 на 15% (или 200 мл) после пробного применения стероидов рассматривается как положительный результат и дает основание для терапии ингаляционными кортикостероидами. Этот тест может проводиться и с помощью пикфлоуметрии (положительным считается увеличение мощности выдоха на 20%).
Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ. Причины обострения могут быть первичные - трахеобронхиальная инфекция, воздушные загрязнения, и вторичные - пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, побочные эффекты лекарств (седативные, наркотики, бета-блокаторы), застойная сердечная недостаточность.
Увеличение количества мокроты, изменение ее цвета и/или лихорадка являются основанием для применения антибактериальной терапии. В качестве препаратов первого ряда могут использоваться амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин), сумамед, клацид, доксициклин, цефалоспорины, "респираторные" фторхинолоны (таваник).
Бронходилататоры и кортикостероиды являются эффективными средствами терапии. Кортикостероиды применяются ингаляционно (бетаметазон 800-1000 мкг/сут) или системно, лучше перорально в дозе 30 мг/сут преднизолона в течение хотя бы десяти дней.
В амбулаторных условиях используются разные группы бронходилататоров, по показаниям антибактериальные средства, при отсутствии эффекта назначаются кортикостероиды и решается вопрос о госпитализации больного.
Большим прорывом в современной пульмонологии стало широкое применение небулайзерной терапии.Достаточно подробно об этом написано здесь:
http://doctor-al.ru/get_news.php?news_id=42
К сожалению,даже при самой хорошо подобраной терапии больные ХОБЛ регулярно оказываются в стационаре.В профильном стационаре оценивается тяжесть и динамика симптомов, проводится рентгенография легких, изучается легочная вентиляция, ЭКГ, анализы крови, мокроты, исследование газов крови и кислотно-щелочного состояния. При бактериальной инфекции назначаются антибиотики перорально или парентерально.
После 30-минутной ингаляции кислорода оценивается эффективность оксигенотерапии и принимается решение о неинвазивной вентиляции. Неинвазивная оксигенотерапия при выраженных обострениях уменьшает сроки пребывания в стационаре, потребность в применении искусственной вентиляции легких и летальность.Необходимо помнить,что у больных ХОБЛ регуляция деятельности дыхательного центра извращена,они адаптированы к хронической гипоксемии и гиперкапнии,и оксигенотерапия может быть причиной различных побочных эффектов и осложнений,несомтря на достоверно доказанную большую выживаемость больных с тяжелым ХОБЛ,получающим постоянную оксигенотерапию. Так, кислород угнетает дыхание, что объясняют ослаблением тонической активности хеморецепторов каротидного синуса и дуги аорты. Обычно вентиляция восстанавливается самостоятельно после нескольких минут ингаляции кислорода.У некоторых больных длительная гиперкапния приводит к угнетению дыхательного центра, вентиляция поддерживается главным образом за счет стимуляции хеморецепторов, поэтому избыточная доставка кислорода может привести к инактивации хеморецепторов, дальнейшему угнетению дыхательного центра и развитию дыхательного ацидоза. В таких случаях следует особенно тщательно дозировать кислород, а при возникновении гиповентиляции необходимо перейти на искусственную вентиляцию легких с интубацией трахеи или без нее.Современные подходы к контролируемой оксигенотерапии предполагают использование маски Venturi, обеспечивающей оптимальную и постоянную концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (как правило, это 24, 28, З1, 35 и 40%). Нередко для ингаляции кислорода используются и носовые канюли с подачей малого потока кислорода - 1-2 л/мин, в целом переносящиеся лучше, но они не обеспечивают строгого дозирования кислорода и при развивающейся гиперкапнии от них необходимо отказаться. Целью оксигенотерапии является повышение сатурации до 90% и более или парциального напряжения кислорода в артериальной крови до 60 мм рт. ст. и более.
Бронходилатирующая терапия в стационаре проводится в увеличенном объеме: внутривенное введение эуфиллина (аминофиллина), увеличение доз и частоты введения препаратов, использование комбинаций холинолитиков, симпатомиметиков и ингаляционных стероидов, применение спейсеров, небулайзеров, турбухалеров и дискхалеров.
Глюкокортикоиды применяются внутривенно или перорально короткими курсами, для длительного приема показаны только ингаляционные стероиды.
Нередкие сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, аритмии, сахарный диабет) определяют необходимость дополнительных исследований и медикаментозных средств.
Астматическому статусу я посвящу отдельную главу-это требует большого количества пояснений.
ПС-помните,что самолечение в случае ХОБЛ-это выкапывание могилы своими руками.Как человек,принявший не один астмастатус,говорю.
Tags: неотложная медицина для чайников
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 30 comments